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良醫匯青年醫生大賽:知己知彼,百戰不殆——淺談肺癌診治方法 ...

編譯:梁媛-遼寧省腫瘤醫院-腫瘤內科 來源:腫瘤資訊



良醫匯青年醫生大賽:知己知彼,百戰不殆——淺談肺癌診治方法



“肺癌”一直被人們認為是不治之癥。每當我向患者和家屬告知病情時,我都認為這是對我的一次考驗。讓患者及家屬更能接受這個消息,讓患者以正確積極的心態對抗病魔,是我一直追求的醫患交流狀態。從醫多年的經歷告訴我,要讓患者和家屬知曉肺癌的基本知識,才能更好的對抗腫瘤,正所謂“知己知彼,百戰不殆”。自此,便是這篇文章的成因。



良醫匯青年醫生大賽:知己知彼,百戰不殆——淺談肺癌診治方法



如今,肺癌仍是全球發病率最高的惡性腫瘤。在20世紀90年代,晚期肺癌患者的平均生存期還不足1年,而現在隨著更加方便準確的診斷技術的問世,以及一代又一代治療手段的更新,肺癌患者的生存時間得到了大大的延長。但許多患者對肺癌診治方法的認識得不到及時的更新,依然停留在傳統觀念上,導致了許多誤區。身為一線抗癌工作者,帶領患者走出誤區,科學抗癌,讓更多的人從根本上獲益,我們責無旁貸。我將工作中肺癌患者最關心的問題整理如下,為大家一一解惑。



不吸煙的人群就不是肺癌的高危人群嗎?男性更易比女性患肺癌嗎?



眾所周知,約85-90%的肺癌與吸煙有關,被動吸煙也會增加肺癌發生的風險。但近年來,由於霧霾等重度污染天氣的出現,肺癌的發生並不僅僅局限於吸煙者。另外,職業暴露(如石棉)、慢性肺部疾病、結核繼發肺部疤痕者也與肺癌發生的危險性相關。所以不吸煙並不意味著會與肺癌的發生絕緣。



良醫匯青年醫生大賽:知己知彼,百戰不殆——淺談肺癌診治方法



傳統觀念認為男性較女性肺癌發病率要高。這主要是由於男性人群中吸煙者比例更大。但近年來,也有研究提示不吸煙的女性患肺癌的危險性要比男性要高,所以單純以性別判斷肺癌發生率比較片面,還需要結合多種因素綜合考慮。



如果想及早篩查肺部腫瘤,什麼檢查方式比較好?該從什麼年齡就進行該項篩查?



現階段國際指南均推薦將低劑量螺旋CT作為篩查肺癌的首選檢查。與X線胸片相比,有高危因素的個體使用低劑量螺旋CT篩查能使肺癌死亡率降低20%。高危因素的定義為:年齡在55到74歲之間,每年吸煙30包以上的正在吸煙或既往吸煙的煙民(既往吸煙的戒煙年限小於15年)。指南規定,上述個體應每年進行低劑量螺旋CT檢查,而不在上述定義范圍之內的人群不建議行肺癌篩查。



如果發現了肺部小結節,是否需要立即處理?如果發現肺部磨玻璃樣改變呢?



如果在CT上發現了肺部小結節也不要驚慌,因為肺部結節需要與肺結核、肺部鈣化灶等許多疾病鑒別,並不是所有肺部結節都會診斷為肺癌。此時,還需要根據其他檢查結果決定下一步處理方式。同理,在發現肺部磨玻璃樣改變時,要聽從醫師的意見,考慮是否需要隨診,定期復查,等待最佳時機再進行處理。



如果化驗結果提示腫瘤標志物升高,是否意味著癌癥診斷成立?



腫瘤標志物的敏感性及特異性都有待提高,即肺癌患者血中腫瘤標志物不一定升高,非肺癌者腫瘤標志物也不一定正常。所以,對於肺癌這種疾病,我們應該綜合理化檢查,影像學檢查及病理學檢查結果得出準確的診斷。



若在肺CT上發現了肺部腫塊,是否可以確診肺癌?



肺癌診斷的“金標準”是病理學檢查。所以,單憑影像學不能做出肺癌的診斷。我們一般會通過支氣管鏡取得位於氣管周圍腫瘤的病理。處於肺部周邊的腫塊可通過肺穿刺活檢取得病理。若有肺門及縱膈淋巴結轉移的患者,也可以通過超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)取得病理。總之,采用非手術方法取得肺部腫物的病理的途徑有很多,具體方法需要“量體裁衣”,根據不同患者腫瘤大小、部位、有無淋巴結轉移來決定。



現在非常熱門的基因檢測對於肺癌治療有什麼意義?



良醫匯青年醫生大賽:知己知彼,百戰不殆——淺談肺癌診治方法



近年來由於靶向藥物治療優越性的逐漸顯現,以探查突變基因為目的的基因測序也越來越受到人們的重視。腫瘤其實是一種基因病,腫瘤細胞的基因是在不斷發生突變的,因此弄清哪些基因發生了突變有助於醫生“有的放矢”。在肺癌中EGFR基因突變,ALK基因重排,KRAS基因突變等均對指導肺癌治療有意義。



在這方面最著名的案例當屬美國女星Angelina Jolie發現BRCA1基因缺陷而切除雙乳以降低乳腺癌的發生率。由此可以看出基因檢測不僅對治療腫瘤有幫助,對預防癌癥的發生也有重要意義。



新晉的循環腫瘤細胞檢測是否可以取代傳統的影像學或病理學檢查,成為一種方便又準確的檢查手段?



循環腫瘤細胞是指從原發或轉移病灶中脫離出來並進入外周血液循環的腫瘤細胞。近年來有許多研究都認為循環腫瘤細胞是惡性腫瘤患者出現術後原位復發、遠處轉移的重要原因,因此對其進行檢測可以判斷患者的預後及療效。雖然檢測循環腫瘤細胞是一種方便、創傷小的檢查手段,但目前在我國尚未完全普及,而且該方法診斷的準確性還需要進一步通過研究證明。即使該法可行,也仍然綜合考慮需要影像學、病理學診斷結果。



肺癌的病理類型有哪些?



目前肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類。小細胞肺癌產生於肺部內分泌細胞,約占肺癌總數的10%-15%,惡性程度高,倍增時間斷,轉移早而廣泛,五年平均生存率不足1%。近30年,對於小細胞肺癌的研究一直停滯不前,目前早期患者主要以手術治療為主,晚期患者以化療為主。但仍有針對小細胞肺癌的靶向藥物試驗正在進行,希望不久的將來會有新藥問世,突破小細胞肺癌治療瓶頸。



非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細胞癌、腺鱗癌等。近年來,由於在腺癌及部分鱗癌患者中都發現了敏感基因突變,使這部分患者可選擇的治療手段增多,生存率也大大提高。



肺癌分期的主要依據是什麼?為什麼要進行分期?



目前國際上通用的分期方式是TNM分期,即通過腫瘤的大小、淋巴結的轉移數量及部位、是否有遠處轉移對肺癌患者的病情程度進行分期。分期的目的是指導治療,早期和晚期患者的治療方式是不同的。



肺癌治療方法有哪些?怎樣進行選擇?



傳統的肺癌治療手段包括手術治療,放療和化療。現在隨著醫療技術的不斷進步,又增加了靶向治療、免疫治療等精準治療方法。醫生需根據不同患者的不同病情選擇個體化的治療方案。



一般來說,手術切除適用於早期肺癌患者(I或II期)。術前需要全面評估患者的病情,判斷患者是否可以耐受手術帶來的創傷,並且需要根據病變范圍和患者的心肺功能儲備選擇最佳切除范圍。



放療主要適用於以下四種情況:



1.可切除病灶的術前放療,有助於縮小病灶范圍。2.術後患者可根據切緣狀態考慮是否需要聯合放療;3.不可切除的原發灶的局部治療;4.晚期患者的姑息治療。放療靶區的選擇、放射劑量及周期的制定都需要根據每個患者的不同情況由放療科醫生“量體裁衣”,患者和家屬不需要太過緊張。



化療是通過化學藥物治療的方式緩解病情。可用於:1.術前縮小病灶范圍;2.I期、II期患者術後化療有助於提高預後;3.晚期患者進行化療延長生存期。近十年,由於新型抗腫瘤藥物的不斷更新,化療的歷史地位受到了嚴重的威脅,但目前,許多晚期肺癌患者仍然依靠化療來延長生存時間。



靶向治療和免疫治療已悄然興起近十年。總體來說,這兩種治療方法都是通過測定不同患者體內基因突變與免疫抗體表達水平來決定是否用藥。這樣做可以篩選受益人群,使攜帶不同突變基因的患者得到更有效的治療,並且使用方便,可以提高生存質量。目前靶向治療與免疫治療都已迎來了各自的黃金時代。



最後還是要強調一下,每個患者的病情不同,應用什麼樣的手段進行治療需要具體情況具體分析,並且要配合醫生的治療,切勿自作主張,不規范系統的治療。



早期肺癌患者手術治療後是否已經治愈?還需要定期檢查嗎?



肺癌是一種特別“狡猾”的疾病,因此即使是早期肺癌患者,手術也只是其綜合治療的一部分,規律的隨診復查是不可避免的。在臨床上,腫瘤科醫生只能通過長時間隨訪患者是否復發轉移來判斷一個肺癌患者是否“治愈”。一般來說,術後一年內要每3個月復查,若無復發,第二年每半年復查一次,之後可每年進行復查。對於檢查項目化驗及肺部CT是必要的,其他還要根據患者的具體情況選擇適當的檢查。



放療是否對人體的損傷特別大?



目前,大多數患者在對手術和傳統化療都能較好接受的情況下,對放療仍然存有疑慮。放療所造成損傷的根本原因在於其對癌變部位進行照射時,也會對正常組織造成損害。對於肺癌放療來說,常見的副反應包括局部皮膚、黏膜的改變,肺纖維化,放射性食管炎,放射性肺炎等。但只要將放療照射的總劑量控制在一定的范圍內,一般來說不會發生影響病人日常生活的嚴重不良反應。而且,現在針對上述副作用的預防和治療方法也不斷湧現,所以放療的副作用並不像我們想的那樣可怕。



如今放療手段也經歷著日新月異的變化,比如立體定向放射治療(SABR)就是采用短期高劑量對目標病灶進行精準照射。對於拒絕手術的I-II期肺癌患者,或不能耐受肺葉切除的手術高危患者,SABR也是一個替代選擇。可見,放療在肺癌的綜合治療中發揮著很大的作用。



肺癌的靶向治療包括哪幾種靶向藥物?哪些患者可以考慮使用這些靶向藥物?



目前,攻克肺癌的主力靶向治療包括阻斷血管內皮生長因子(VEGF)的單克隆抗體貝伐珠單抗,阻斷EGFR通路的吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼,阻斷ALK基因重排的克唑替尼、色瑞替尼。



貝伐珠單抗:用於不能手術切除的、局部晚期、復發或轉移的非鱗狀細胞非小細胞肺癌患者,無咯血病史。對於EGFR突變和ALK基因融合均陰性的患者推薦使用貝伐珠單抗。常見的不良反應包括高血壓、腹瀉、惡心嘔吐、出血等。



厄洛替尼:第一代EGFR-TKI。用於EGFR突變陽性的晚期、復發或轉移非小細胞肺癌。主要的不良反應包括皮疹、消化道穿孔及肝功能損傷。



阿法替尼:是第二代EGFR-TKI,不可逆地抑制EGFR和HER-2基因。用於EGFR突變陽性的轉移性非小細胞肺癌的一線治療。主要不良反應包括腹瀉、皮疹、間質性肺病和肝功能損害。



奧希替尼:剛剛批準上市的第三代EGFR-TKI是針對EGFR敏感突變,治療後出現進展並檢測到有T790M突變的患者。這是對靶向藥物耐藥原因進行治療的首款藥物。主要不良反應有腹瀉、皮疹、皮膚乾燥及指甲毒性。



克唑替尼:適用於ALK基因重排的局部晚期或轉移性NSCLC患者。主要不良反應有視覺異常、惡心嘔吐、腹瀉、水腫和便秘。



色瑞替尼:用於ALK基因重排、克唑替尼治療後進展或無法耐受的患者。主要不良反應有腹瀉、惡心嘔吐及肝功能異常。



目前免疫治療藥物有哪些?適用於何種人群?



在免疫治療中,發展最快的莫過於免疫檢查點抑制劑,抗PD-1/PD-L1單克隆抗體。其中,派姆單抗被指南推薦用於PD-L1表達率≥50%的晚期肺癌一線治療。納武單抗被推薦用於PD-L1表達率≥1%的轉移性非小細胞肺癌的二線治療。可以說,目前對於晚期肺癌治療是本著“三步走”的原則:1.以驅動基因為基礎的靶向治療;2.在無驅動基因的情況下,PD-L1表達率≥50%優先以派姆單抗進行免疫治療;3.若沒有上述適應癥可以考慮化療。



關於肺癌的診斷方法、治療手段和轉歸我們所提及的只是冰山一角,有許多內容無法用寥寥數語一筆帶過。希望通過這篇文章可以讓患者進一步了解肺癌,科學抗癌,走出誤區,您的健康是我們共同的夢想!



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